Full name of member/ Medlems fulde navn

Birthdate/ Fødselsdag

Address/Adresse

Email

Spouse name and birthdate/ Ægtefælle navn og Fødselsdato

Number of children under 18 years / Antal børn under 18 år

Address in Pakistan, if any/Adresse i Pakistan, hvis relevant

Valg din kontaktperson

Heldbreds erklæring

Jeg/vi bekræfter at jeg/vi på nuværende tidspunkt ikke lider af livstruende sygdom, og min helbreds jounal er ikke indholder bemærkninger vedr livstruende sygdomme.

Please accept by signing below

Date & Signature, Member/ Dato & signatur: